ࡱ> WYVs0Lbjbj2)2)4XPCfPCfV V DK,+ whhh*******$.l1n*uhhhhh*P+h"*h*(|*S:Q@!)*f+0+3)11$**11*phhhhhhh**@hhh+hhhh1hhhhhhhhhV c :Wniosek o WPISANIE ZAGRANICZNEGO AKTU z g o n u znak sprawy: wpis - USC.5353. sprostowanie - USC.5352. uzupeBnienie - USC.5352& & & & & & ..& & & & ...............& & & & & & & & .& & .& & & (imi, nazwisko wnioskodawcy) Data ........................................................ .............. (adres do korespondencji) ......... /dokument to|samo[ci/ .................................................................................................... Kierownik (stopieD pokrewieDstwa do osoby zmarBej) Urzd Stanu Cywilnego w BiaBej Piskiej .................................................................. (telefon) Prosz o wpisanie zagranicznego aktu zgonu do rejestru stanu cywilnego. Akt zgonu sporzdzono w.................................................................................................................................... (miejsce sporzdzenia aktu, paDstwo) na nazwisko i imi/imiona zmarBego/zmarBej: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Zgon nastpiB dnia & & & & & & & & & & & & w& & & & & & & ....& & & & & & & & & (dokBadna data) (nazwa miejscowo[ci i kraj) O[wiadczam, |e w momencie zgonu zmarBy/a byB/byBa& & & & & & & & & & & & & & & (wpisa stan cywilny zmarBego) Ostatnio noszone nazwiska rodzicw osoby zmarBej: nazwisko ojca & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . nazwisko matki & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & Ponadto w n o s z  / n i e w n o s z  * (w B a [ c i w e p o d k r e [ l i ) o dostosowanie pisowni do reguB pisowni polskiej jaka wynika z polskiego aktu stanu cywilnego. Jednocze[nie po dokonaniu transkrypcji (* w B a [ c i w e p o d k r e [ l i ) : wnosz / nie wnosz* o sprostowanie aktu zgonu wnosz / nie wnosz* o uzupeBnienie aktu zgonu Uprzedzony/a o odpowiedzialno[ci karnej z art.233 i 272 Kodeksu Karnego za skBadanie faBszywych zeznaD i wyBudzenie po[wiadczenia nieprawdy przez podstpne wprowadzenie w bBd funkcjonariusza publicznego o[wiadczam, |e wszystkie wskazane dane s zgodne z prawd oraz, |e dotychczas w |adnym polskim urzdzie stanu cywilnego nie zostaBa wpisana tre[ wy|ej wymienionego aktu. Zostali[my poinformowani, |e: dokumenty stanowice podstaw wpisania zagranicznego aktu do rejestru stanu cywilnego nie podlegaj zwrotowi dokonu 89<=k r : < F H  H r  z U V s | *,|ܻܨܨܨ܊h_fCJaJh|#CJaJh h|#CJaJhbVBh|#CJaJh|#CJaJh/h|#CJaJh/h|#CJaJhBh|#5>*CJaJhLCJaJh|#CJaJh|#5;CJ\aJh~h|#5;CJ\aJ1<= F z V | ,Dgd|#]gd|#]gd|# $%]gd  $%]gd|# $%dh]gd_f $%dh]gd|#gd|#|*DZr. (*0Ղwh=h|#CJaJh5h|#CJaJh CJaJhPh|#5CJaJh/h|#CJaJhW,h|#5CJaJh|#5CJaJh|#CJaJh|#hW,h|#5h|#CJaJh>ih|#CJaJh~h|#5h|#CJaJh CJaJ..*>@`^`$V^`Va$gd|# $da$gd|# & Fdgd|#gd|#$a$gd|#\|,:>@ @N`P0^`b䳳쬬쬳짢쏈 h|#5>*hvh|#5>*h|#6CJaJ h|#5 h|#6 hh|#hmh|#CJaJ hmh|#hfh|#CJaJh|#6CJaJhCh|#CJaJh|#CJaJh|#h CJaJh|#CJaJ1"$48:np<@( ~ 0!b!d!f!h!j!!!!!!!""T"V"ûh]Mh|#CJaJhEph|#5>* h|#5>*hh_fCJaJh_fCJaJhsAh|#CJaJh|#CJaJ h|#h|#hmRFh|#5h|#h$+h|#5 h|#5 h]Mh|#h|#6CJaJhbh|#6CJaJ2p d!f!h!j!!"688P88 99 & Fd`gd|# $h^ha$gd|#gd|#$ & FV^`Va$gd|#$a$gd|#$d1$7$8$H$a$gd|#$ & Fda$gd|#V"r"""4\5`566.666t7777888N8P8V8h888888 9 999:~:::: ;;;;;;;<<2<L<z<<<<<<<<<Ƹh_fCJaJh(yCJaJhYh|#CJaJhWh|#5>*CJaJh|#5>*CJaJh|#h|#B*CJaJphUh|#h|#CJaJh]Mh|#CJaJh|#CJaJ8jc transkrypcji zagranicznego dokumentu stanu cywilnego, ktry dotyczy obywateli RP posBugujcych si rwnie| aktami stanu cywilnego sporzdzonymi w RP, kierownik usc mo|e, na wniosek dostosowa pisowni do reguB pisowni polskiej, je|eli wniosek taki zostaB zBo|ony z wnioskiem o dokonanie transkrypcji akt nie zawierajcy wszystkich danych wymaganych w [wietle prawa polskiego nie posiada peBnej mocy dowodowej. Wobec tego na wniosek osb uprawnionych winien by sprostowany i uzupeBniony Do wniosku nale|y zaBczy: 1. oryginaB zagranicznego aktu zgonu 2. tBumaczenie zagranicznego dokumentu dokonane przez: tBumacza przysigBego wpisanego na list prowadzon przez Ministra Sprawiedliwo[ci; tBumacza przysigBego uprawnionego do dokonywania takich tBumaczeD w paDstwach czBonkowskich Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG); konsula 3. stosown opBat skarbow w zale|no[ci od dokonywanych czynno[ci: za dokonanie transkrypcji aktu  50 zB za dokonanie sprostowania  39 zB za dokonanie uzupeBnienia - 39 zB 4. dokumenty to|samo[ci zmarBej osoby. ZapoznaBem/Bam si z klauzul informacyjn dotyczc przetwarzania danych osobowych (RODO), dostpn w Urzdzie Stanu Cywilnego oraz na stronie internetowej  HYPERLINK "http://www.bip.bialapiska.pl" www.bip.bialapiska.pl. & ....& & & & & & & & & & .......& ......& (czytelny podpis wnioskodawcy) A d n o t a c j e u r z  d o w e - dokonano nastpujcych czynno[ci: W dniu ................wpisano akt do rejestru stanu cywilnego na podstawie art.104 prawa o a.s.c. W dniu .............................. sprostowano akt zgonu na podstawie art.35 prawa o a.s.c. W dniu .............................. uzupeBniono akt zgonu na podstawie art.37 prawa o a.s.c. Po dokonaniu w/w czynno[ci w dniu & & & & & & & .. wydano odpis zupeBny z urzdu. Pobrano opBat skarbow w wysoko[ci: - za transkrypcj aktu  & & & . zB - za sprostowanie aktu - & & zB ..................................................... - za uzupeBnienie aktu - ........ zB (podpis pracownika) Potwierdzam, |e o w/w czynno[ciach urzdowych zostaBem/am poinformowany/a dnia.................................. oraz uzyskaBam/em odpis zupeBny aktu zgonu. ........................................................... (czytelny podpis wnioskodawcy) 9: ;;;2<z<<<>>>?LANAAABC$ & Fdha$gd|#gd|#$a$gd|#$a$gd_f $h^ha$gd_f $ & Fa$gd|#$a$gd|# & Fd`gd|# & Frd^`rgd|#<\===>>>n>p>r>>>>>>>??@@ALANAA̹酪zzkYkYN@h'h|#5>*CJaJh|#5>*CJaJ#h@~\h|#5CJOJQJ^JaJh|#5CJOJQJ^JaJh|#CJOJQJ^JaJ hYh|#CJOJQJ^JaJh_fh_fCJaJ(h_fh_fCJOJPJQJaJnH tH $h_fh_f0JCJOJPJQJaJ)jh_fh_fCJOJPJQJUaJh_fCJOJPJQJaJ h_fh_fCJOJPJQJaJAAA BB.B`BBBBBCCC|D~DDEEEEbEEEEEF4F6F*CJaJh|#5>*CJaJhaoh|#CJaJh|#CJaJhz8h|#CJaJh']h|#>*CJaJh'h|#>*CJaJ0C~DEEbEEFGHHIIIJ*L.L0L ^gd|#$a$gd|#$a$gd|#gd|#$a$gd|# $dha$gd|#$ & Fdha$gd|#HH.IIIIIIJKK(L*L.L0Lh|#CJOJQJ^JaJhh|#CJaJhsh|#5CJaJh|#CJaJhsh|#CJaJh|#CJaJ21h:p`,. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H |#NormalnyCJPJ_HaJmHsHtH@@@ |# NagBwek 1$$@&a$>*JA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X`X Q Bez odstpw$dha$CJ_HaJmHsHtH << Q Dobry styl CJOJQJ88 h^7StylCJOJPJQJtHV!V |#NagBwek 1 Znak>*CJOJPJQJ^JaJtHro2r |# PKT  punkt$dh^`a$#CJOJQJ\^J_HmHsHtH6U`A6 _f0 HiperBcze >*phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] X|V"<AH0L()+9C0L'*X8@0(  B S  ?JMPe= 2Pe&EPR(o p L $#+tMt!Pe.("Pl"^&N,oNL6%C[)8udfO}(z7hF^F`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohV^V`OJ QJ o(hHh&^&`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHhF^F`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohV^V`OJ QJ o(hHh&^&`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHhp^p`OJ QJ ^J o(hHoh@ ^@ `OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHhP^P`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hH^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.Pl".N,L6%CO})8uP0pm9|#C '`,iV0h^7@_f(y Qb I"52; $L@    prrPPPP P @ @4Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialuTimes New Roman ,serifTimes New RomanA. Arial NarrowC (PMingLiUe0}fԚ3* TimesC.,*{$ Calibri Light7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qCD:{  0 0!03QHX $P|#2! xx~z# Twoja nazwa u|ytkownika e.jablonska$      Oh+'0|  8 D P\dltTwoja nazwa uytkownikaNormal e.jablonska5Microsoft Office Word@H'@@#Q ՜.+,D՜.+,, hp|  0   Tytu 8@ _PID_HLINKSAthttp://www.bip.bialapiska.pl/  !"#$%&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXRoot Entry F:QZ1Table-1WordDocument4XSummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q