ࡱ> Y[XsJbjbj2)2)4RPCfPCfG  WWWWWkkkk$k&$+AAAAi#k#k#k#k#k#k#$')n#QW#WWAA#   WAWAi# i#  V"@"Ac]2"Q" U##0&$]"x(*T(*""(*W"l ##"&$(* c :......................................................... /imi/imiona i nazwisko/ BiaBa Piska, dnia .............................. ......................................................... Kierownik /adres do korespondencji/ Urzdu Stanu Cywilnego w BiaBej Piskiej tel& & & & & & & & & & W zwizku z zamiarem zawarcia maB|eDstwa za granic z obywatelem & & & & & & & & & . Panem/Pani* & & & & & & & .......................................................... /wpisa paDstwo/ (imi / imiona i nazwisko) zwracam si z pro[b o wydanie za[wiadczenia stwierdzajcego, |e zgodnie z prawem polskim mog zawrze maB|eDstwo. Podaj moje dane osobowe i dane osoby, z ktra zamierzam zawrze zwizek maB|eDski: WyszczeglnienieDane wnioskodawcyDane przyszBego maB|onkaNazwiskoImi /imiona/ Nazwisko rodowePBeStan cywilnyData urodzeniaMiejsce urodzeniaPESELObywatelstwoAdres zamieszkaniaNr dokumentu to|samo[ciNazwisko i imi ojcaNazwisko rodowe ojcaNazwisko i imi matkiNazwisko rodowe matki - 2 - Informacje dodatkowe: Obywatel RP, ktry nie posiada aktw stanu cywilnego sporzdzonych na terenie Polski, w zale|no[ci od stanu cywilnego przedkBada : zagraniczny akt urodzenia zagraniczny akt maB|eDstwa wraz z prawomocnym wyrokiem o jego ustaniu lub uniewa|nieniu  ` b n p z | @ " npPz28&XZlnpr¼¼°hah ]>*h ]6CJaJh ]h ]6CJaJ h ]aJh%0h ]aJ h ]6CJ hVh ] h ]5h,/h ]5hJ/`h ]5 h BTh ] h ]6CJh ]> " pP8&X$dh$Ifa$gd ] $dha$gd ]gd ]$a$gd ]gd ]XZlnpwi[[$$Ifa$gd ]$$Ifa$gd ]kd$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ]prwiiii$$Ifa$gd ]kd$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ]wiii$$Ifa$gd ]kd>$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ] 68:<HJLNhjln*,.0\^`b^b,.>d>f>> h ]aJU hIuh ]hJ/`h ]5>* h ]5>* hah ] hJ/`h ]h ]Qwiii$$Ifa$gd ]kd$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ]wiii$$Ifa$gd ]kd|$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ] wiii$$Ifa$gd ]kd$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ]68:uj\\$$Ifa$gd ] $Ifgd ]kd$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ]:<HJLwl^^$$Ifa$gd ] $Ifgd ]kd]$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ]LNhjlwiii$$Ifa$gd ]kd$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ]lnwiii$$Ifa$gd ]kd$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ]wiii$$Ifa$gd ]kd:$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ]wiii$$Ifa$gd ]kd$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ]*,.wiii$$Ifa$gd ]kdx$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ].0\^`wiii$$Ifa$gd ]kd$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ]`bwiii$$Ifa$gd ]kd$$IfFF & J  0 '    4 Fayt ]woooooojjjb & Fgd ]gd ]$a$gd ]kdU $$IfFF & J  0 '    4 Fayt ] .f>>~?@@ BBBHBJBB>CDE $ & Fa$gd ]gd ]dgd ]$;^`;a$gd ] d^` gd ]Wd^`Wgd ]$ & Fdgd ] & Fgd ]^gd ]zagraniczny akt maB|eDstwa oraz akt zgonu maB|onka tBumaczenie zagranicznych dokumentw dokonane przez: - tBumacza przysigBego wpisanego na list prowadzon przez Ministra Sprawiedliwo[ci; - tBumacza przysigBego uprawnionego do dokonywania takich tBumaczeD w paDstwach czBonkowskich Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG); - konsula. 2. Za[wiadczenie stwierdzajce, |e zgodnie z prawem polskim mo|na zawrze maB|eDstwo za granic wa|ne jest 6 miesicy od daty jego sporzdzenia. Do wniosku nale|y zaBczy: OpBat skarbow w wysoko[ci 38 zB Dokumenty potwierdzajce stan cywilny osoby z ktr ma by zawarty zwizek maB|eDski W przypadku gdy obywatel RP nie posiada aktw stanu cywilnego sporzdzonych na terenie Polski nale|y zaBczy zagraniczne dokumenty potwierdzajce stan cywilny wraz ze stosownymi tBumaczeniami Dowd osobisty lub paszport (do okazania) ZapoznaBem/Bam si z klauzul informacyjn dotyczc przetwarzania danych osobowych (RODO), dostpn w Urzdzie Stanu Cywilnego oraz na stronie internetowej  HYPERLINK "http://www.bip.bialapiska.pl" www.bip.bialapiska.pl ................................................... /czytelny podpis wnioskodawcy/ * wBa[ciwe podkre[li Miejsce na opBat skarbowa: za[wiadczenie o zdolno[ci prawnej 38 zB >>>>|?~??@ @@@@@@@@@@@AAB B BBBFBHBJBLBBBCCCDDEEE$E2EEFRFTFVFFFFü&jhVhmAB*OJQJUphhVhHB*OJQJphhVhmAB*OJQJphhmA hoh ] h ]5>*hIuh ]5>* hIuh ]hJ/`h ]aJhJ/`h ]5>* hJ/`h ] h7h ] hy4h ]h ]2EEFFFFGHHH IXIIJJJJJgd ]$a$gd ]$a$gdmA $ ^ a$gdmAFFFFFFFGGHHHHI I8I@IBITIXIIIIIJJJJJJJ¾±žžh,/h ]5h,/h ]56 h ]6>*h%0h ]56>*h ]h ]6hVh ]6 h ]6h ]h ]56>*hmA!hVhmAB*OJPJQJph&jhVhmAB*OJQJUphhVhmA0JOJQJ21h:p`,. A!"#$% $$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]$$If!vh#v #vJ #v :V F0 '5 5J 5 44 Fyt ]x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H  ]NormalnyCJPJ_HaJmHsHtH@@@  ] NagBwek 1$$@&a$>*JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X X Q Bez odstpw$dha$CJ_HaJmHsHtH << Q Dobry styl CJOJQJ88 h^7StylCJOJPJQJtHV/!V  ]NagBwek 1 Znak>*CJOJPJQJ^JaJtHro2r  ] PKT  punkt$dh^`a$#CJOJQJ\^J_HmHsHtHJB@BJ  ]Tekst podstawowy$a$PJaJ^/Q^  ]Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHob  ]+ART()  art. ustawy ( np. rozporzdzenia)&$dhx*$7$8$H$`a$ CJOJQJ^J_HmHsHtH6U`q6 mA0 HiperBcze >*phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] G R>FJ &(Xp:Ll.`EJ ' C Y G X8@0(  B S  ?GJI z [ F F I Gp|7 x [ g i  F F I x [ F F I `&%@5A뤪{Po[h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h | ^| `hH.h L^L`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh| ^| `OJ QJ o(hHhL^L`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh\^\`OJ QJ o(hHh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.{P5A`&%Qw*0pm9C '`,iV0h^7@mA Qb B_"52H; V ]$G I @F F F F LG  >Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialuTimes New Roman ,serifTimes New RomanC (PMingLiUe0}fԚ3.[x TimesC.,*{$ Calibri Light7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qBD;{b b !0A A 3QHX $P ]2! xxEp Twoja nazwa u|ytkownika e.jablonska   Oh+'0|  8 D P\dltTwoja nazwa uytkownikaNormal e.jablonska4Microsoft Office Word@캃@* {@ ]b  ՜.+,D՜.+,, hp|  A   Tytu 8@ _PID_HLINKSAthttp://www.bip.bialapiska.pl/  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZRoot Entry Ff]\Data *1Table2@*WordDocument4RSummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q