ࡱ> svr΁bjbjVV4*>*%"%"8>* ]" NNNNNNN##8NNN$NNNN>*NNNNNNNNNn c : USC.5355. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . BiaBa Piska, dnia& & & & & & & & & . (imi/imiona i nazwisko ) ........................................................................ (nazwisko rodowe) & & & & & & & & & & & & & .....& & & & & . Kierownik (adres korespondencyjny ) Urzdu Stanu Cywilnego w BiaBej Piskiej ............................................................................ Nr PESEL& & & & & & & & & & & & telefon & & & & & & & & & & WNIOSEK o zmian imienia* nazwiska* Zwracam si z wnioskiem o zmian: imienia*, nazwiska noszonego aktualnie* nazwiska rodowego* na inne oraz imienia, nazwiska moich nieletnich dzieci: 1& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . , & & & & & & & & & & & & & & ( dotychczasowe imi(imiona) i nazwisko) ( dotychczasowe nazwisko rodowe) Po zmianie : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., & & & & & & & & & & & & & & & ... (nowe imi i nazwisko ) (nazwisko rodowe) 2. Dziecko: PESEL & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . , & & & & & & & & & & & & & & ( dotychczasowe imi(imiona) i nazwisko) ( dotychczasowe nazwisko rodowe) Po zmianie : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., & & & & & & & & & & & & & & & ... (nowe imi i nazwisko ) (nazwisko rodowe) 3.Dziecko: PESEL & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , & & & & & & & & & & & & & & & & (dotychczasowe imi(imiona) i nazwisko) (dotychczasowe nazwisko rodowe) Po zmianie : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., & & & & & & & & & & & & & & . (nowe imi i nazwisko ) (nazwisko rodowe) 1. Akt urodzenia wnioskodawcy sporzdzono dnia & & & & & & & & ..w USC& & & & & & & & & . 2. Akt maB|eDstwa wnioskodawcy sporzdzono dnia & & & & & & & . w USC & & & & & & & & & . 3. Akt urodzenia dziecka sporzdzono dnia & & & & & & & & . w USC & & & & & & & & & & & ... 4. Akt urodzenia dziecka sporzdzono dnia & & & & & & & & . w USC & & & & & & & & & & & ... 5. Akt urodzenia dziecka sporzdzono dnia & & & & & & & & & w USC& & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e nie skBadaBem/Bam wniosku o zmian imienia, nazwiska do innego Kierownika USC i nie toczy si przed nim sprawa zmiany imienia, nazwiska oraz, |e nie byBa wydana w sprawie zmiany imienia, nazwiska ostateczna decyzja odmowna. Wniosek uzasadniam...... .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ............. (czytelny podpis wnioskodawcy) Ojciec /Matka dzieci: PESEL& & & & & & & & & . imi i nazwisko & & & & & & & & & & & & Ja ni|ej podpisany/a/ & & & & & & & & & & & & & wyra|am zgod na zmian imienia/nazwiska mojego dziecka & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & . na imi / nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . ZapoznaBem/lam si z klauzul informacyjn dotyczc przetwarzania danych osobowych (RODO), dostpn w Urzdzie Stanu Cywilnego oraz na stronie internetowej  HYPERLINK "http://www.bip.bialapiska.pl" www.bip.bialapiska.pl & & & & & ..& & & & & & & & & & & & W zaBczeniu przedkBadam: (czytelny podpis ojca/matki) dowd osobisty /do wgldu/ wypeBnion ankiet & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OpBata skarbowa  37 USC.5355/.............../ & & 1.Matka& & & & & & & & & & & & & & & & BiaBa Piska, dnia& & & & & & & & & . (imi/imiona i nazwisko) (adres& & & & & & & & & & & & & & & ....... PESEL & & & & & & & & & & & 2.Ojciec& & & & & & & & & & & & & & & & (imi/imiona i nazwisko) (adres korespondencyjny ...................................... & & & & & & & & & & & & & .....& & & & & . Kierownik PESEL & & & & & & & & & & & Urzdu Stanu Cywilnego Telefon & & & & & & & & & & & & & & & w BiaBej Piskiej WNIOSEK o zmian imienia* nazwiska* Zwracamy si z wnioskiem o zmian: imienia*, nazwiska noszonego aktualnie * nazwiska rodowego* na inne naszego dziecka/dzieci: 1. Dziecko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . , & & & & & & & & & & & ( dotychczasowe imi(imiona) i nazwisko) ( dotychczasowe nazwisko rodowe) Po zmianie : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., & & & & & & & & & & & & & & & ... (nowe imi i nazwisko ) (nazwisko rodowe) 2. Dziecko: PESEL & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . , & & & & & & & & & & & & & & ( dotychczasowe imi(imiona) i nazwisko) ( dotychczasowe nazwisko rodowe) Po zmianie : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., & & & & & & & & & & & & & & & ... 3. Dziecko: PESEL & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ( dotychczasowe imi(imiona) i nazwisko) ( dotychczasowe nazwisko rodowe) Po zmianie : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., & & & & & & & & & & & & & & & ... 1. Akt maB|eDstwa rodzicw sporzdzono dnia & & & & & & & & .. w USC & & & & & & & & & . 2. Akt urodzenia dziecka sporzdzono dnia & & & & & & & ..w USC& & & & & .& & & & ..& & & . 3. Akt urodzenia dziecka sporzdzono dnia & & & & & & & ..w USC& & & & & .& & & & ..& & & . 4. Akt urodzenia dziecka sporzdzono dnia & & & & & & & ..w USC& & & & & .& & & & ..& & & . O[wiadczam/y/, |e nie skBadaBem/Bam wniosku o zmian imienia, nazwiska do innego Kierownika USC i nie toczy si przed nim sprawa zmiany imienia, nazwiska or&N 2 4 r t l  " % Y "46FH\^hxhVCJOJQJaJhS}>*CJOJQJaJhhV>*CJOJQJaJhWHCJOJQJaJhWHOJQJh@)OJQJhBqhVOJQJhVOJQJhbOJQJhMOJQJ4N 4 t "68pV6gdCdgdCgdS}$a$gdS}gdWHgdV$a$gdb68lNnpNV6Nºººººh1\qOJQJhZOJQJhCOJQJhVOJQJhWHOJQJhOJQJhxhV>*CJOJQJaJhxhxCJOJQJaJhxhS}CJOJQJaJ@   "$&0 "$&(*,.02468:<BDFHJLNPRTVXZ\^`bdDHJLNP@z  h_QPOJQJhWHOJQJhZOJQJ\&dHJLNPz (LP] \"gdda$a$gdGgdVgdZgdC "$&(2`h0 '(>KLݳ{hbhV5CJOJQJaJhVOJQJh@OJQJhbOJQJhZhda5CJOJQJaJhZ5CJOJQJaJhkhk5CJOJQJaJhk5CJOJQJaJhkhl{5CJOJQJaJhdahZOJQJhZOJQJ0 P + ] !D"\"X######$ $D$$$$%P%R%T%~%%%&X&Z&\&^&`&b&f&~&&&&˳˳˘昌hZhZOJQJhZhZ>*OJQJhZCJOJQJ h"2h0JCJOJQJaJ.jh"2hB*CJOJQJUaJph%h"2hB*CJOJQJaJphhdaOJQJhGCJOJQJhGOJQJhVOJQJ/\"X##%&''(H(J(v(x(z((V)x***+P,gdUjgd \$a$gd \gd Z$d^a$gd@$ & Fda$gdVgdZ$a$gdZ$a$gd"2gdVgdda&'B'D'H'|'~'''''''''((H(J(j(t(v(x(z((((((V))**x*********4+R+·͕zzzzohBqhUjOJQJhUjOJQJhBqh \OJQJh \OJQJhPOJQJh"2OJQJh_QPOJQJhVCJOJQJhV>*CJOJQJh]h@OJQJh@OJQJh]hVOJQJhVOJQJhdA'OJQJhGOJQJhZOJQJ+R+++++,,@,P,,,,,,,,--r-------.D.P.r..........///L/N/b/d/////𾾳hzMTh1dCJOJQJaJhzMTh \CJOJQJaJhzMTh \>*CJOJQJaJhh \OJQJhh \CJOJQJaJhBqh \OJQJh_QPOJQJhT?OJQJh \OJQJhOJQJhUjOJQJ0P,,-...0t0T1122:344455f66788T UgdCgdb dhgdzMTm$ $dha$gdzMTm$gd \/0 000000000$0V0h0j0l0n0p0r0t0000000021R1T112>222223:344444444444444444444444444444444444455555 5 5555555hzMTOJQJhzMThcEpCJOJQJaJhzMThzMTCJOJQJaJV556d6f66666667r7t7777788888 8&888888888p9t99999T,T8T~TTTTTTTT U UUUööööööäh+OJQJh \OJQJhf h \6OJQJhCh \5CJOJQJaJUhC5CJOJQJaJhkhC5CJOJQJaJhcEp5CJOJQJaJhb OJQJhOJQJhCOJQJhzMTOJQJ5az, |e nie byBa wydana w sprawie zmiany imienia, nazwiska ostateczna decyzja odmowna. * zaznaczy wBa[ciwe U z a s a d n i e n i e w n i o s k u: & & & & & ......& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & .. ............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............& & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............& & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............& & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............& & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & & ... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. W zaBczeniu przedkBadam: dowd osobisty dziecka i rodzicw /do wgldu/ wypeBnion ankiet 3) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 4) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zapoznali[my si z klauzul informacyjn dotyczc przetwarzania danych osobowych (RODO), dostpn w Urzdzie Stanu Cywilnego oraz na stronie internetowej  HYPERLINK "http://www.bip.bialapiska.pl" www.bip.bialapiska.pl OpBata skarbowa  37 zB & & & & & & & & & ..& & & & & ...........& & (czytelny podpis matki i ojca) USC.5355/.............../ & & & & & & & & & & & & & & & & & & BiaBa Piska, dnia& & & & & & & & & . (imi/imiona i nazwisko) (adres& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. PESEL & & & & & & & & & & & Kierownik Urzdu Stanu Cywilnego Telefon & & & & & & & & & & & & & & & w BiaBej Piskiej WNIOSEK o zmian imienia* nazwiska* Zwracam si z wnioskiem o zmian: imienia*, nazwiska noszonego aktualnie * nazwiska rodowego* na inne: .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . PESEL & & & & & & & & & & & & . dotychczasowe imi(imiona) i nazwisko .................................................................................................. dotychczasowe nazwisko rodowe Prosz aby po zmianie moje dane osobowe byBy nastpujce: ......................................................................................... , & & & & & & & & & & & & & & & & & .. imi(imiona) i nazwisko nazwisko rodowe 1. Akt urodzenia sporzdzono dnia & & & & & & & & .. w USC & & & & & & & & & & & .& & . 2. Akt maB|eDstwa sporzdzono dnia & & & & & & & ..w USC& & & & & .& & & & & & & & . O[wiadczam, |e nie skBadaBem/Bam wniosku o zmian imienia, nazwiska do innego Kierownika USC i nie toczy si przed nim sprawa zmiany imienia, nazwiska oraz, |e nie byBa wydana w sprawie zmiany imienia, nazwiska ostateczna decyzja odmowna. * zaznaczy wBa[ciwe U z a s a d n i e n i e w n i o s k u: & & & & & ......& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & .. ............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............& & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............& & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............& & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............& & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & & ... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. W zaBczeniu przedkBadam: dowd osobisty /do wgldu/ wypeBnion ankiet 3) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 4) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ZapoznaBem/Bam si z klauzul informacyjn dotyczc przetwarzania danych osobowych (RODO), dostpn w Urzdzie Stanu Cywilnego oraz na stronie internetowej  HYPERLINK "http://www.bip.bialapiska.pl" www.bip.bialapiska.pl OpBata skarbowa  37 zB & & & & ..& & & & & ...........& & & & & & .. (czytelny podpis wnioskodawcy) UUUdUU*OJQJh \OJQJhcEpOJQJh_QPOJQJ:TaVaXaaaaaaaaaaab bHbbbdbfbhbjblb|bbbbbFc|c~ccccccccccccռtpllllhhnhrh \h4Qh \OJQJh4QOJQJhIROJQJhzMTOJQJhUjOJQJh \OJQJh \CJOJQJh \>*CJOJQJhpOJQJ h"2hp0JCJOJQJaJ%h"2hpB*CJOJQJaJph.jh"2hpB*CJOJQJUaJph(`aaacccccccccddeefhijj$a$gdrgdr$a$gdrgdV$a$gdzMT$hd^ha$gd $da$gdp$a$gdpcccccdddd>e\eeeeefffffgghhhiiiijjjjjjkkfkhk|k~kkkkkkkklZl·}hhrCJOJQJaJhf hrCJOJQJaJhrCJOJQJaJhhr>*CJOJQJaJhhrOJQJhhrCJOJQJaJhrCJOJQJaJhBqhrOJQJhrOJQJhPOJQJhnh"21jkkZll|mmXn8oppqsTsVsXsZs\s^s`ss$ttt\uu,vvvgdr$a$gdrZlll|mmmmnXnn8oooooppppq&qJqRqqqqqqrrtrrrrrrss*CJOJQJ h"2h&x0JCJOJQJaJ.jh"2h&xB*CJOJQJUaJph%h"2hVB*CJOJQJaJph%h"2h&xB*CJOJQJaJphh&xOJQJh]hrOJQJhpOJQJhf hr>*OJQJhrOJQJ-.<rȁʁ́΁ hVhrh4QhrOJQJhrOJQJhrCJOJQJ21h:pV. A!"#$7% x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtHVV B NagBwek 1$$d@&a$CJOJQJaJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy B/B BNagBwek 1 Znak CJOJQJ\B\ N/Tekst podstawowy$da$CJOJQJaJN/N N/Tekst podstawowy Znak CJOJQJP"P T?0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/1L T?0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ6U`A6 0 HiperBcze >*phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 1!&R+/5UTacZly.΁ "#%&()BCEGIJ\"P, U`jv΁!$'ADFH!!!0001XXX8@0(  B S  ? _Hlk24023793 _Hlk34916229>1>1((1((11GGe 6==((11GGe 6==((11O0s^Ja$:s^JTqIs^J^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.O0a$:TqIiAX$1u=<+'b BUjdA'@)r)N/"2Xt3C<r K.2KP_QP4QCHRIRzMTda1dcEp1\q&x~yl{S}{ pJ \@IkVn Z2T?ZCWH`qPM}VC6R!Gprbpx11@  1 @<@"$&(*,.02468TUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialuTimes New Roman ,serifTimes New Roman7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qdkf΋gO;{2 *[ *[!011 3QHX $PP2!xx{| Twoja nazwa u|ytkownika e.jablonska   Oh+'0   @ L X dpxTwoja nazwa uytkownikaNormal e.jablonska50Microsoft Office Word@2i@d@ L@D7 * ՜.+,D՜.+,, hp|  [1  Tytu 8@ _PID_HLINKSAThttp://www.bip.bialapiska.pl/http://www.bip.bialapiska.pl/http://www.bip.bialapiska.pl/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`acdefghiklmnopqtuxRoot Entry F 7w@1TableLV*WordDocument 4SummaryInformation(bDocumentSummaryInformation8jMsoDataStore0h70h7RW0QM2I0==20h70h7Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q