ࡱ> nqmi8bjbjzz7>\\4 4 $,M4$:::R-:g3333333$58d3!--3:R4aaaj:R3a3aa6/2:. ଜ1340M4199822T983ta33M494 R : Miejscowo[, dnia & & & & & .. & & & & & & & & & & & & . (imi i nazwisko) & & & & & & & & & & & & . (adres) & & & & & & & & & & & & & & & & (adres cd.) & & & & & & & & & & & & . Telefon SPOSB ODBIORU WYPISU LUB WYPISU Z WYRYSEM OZNACZA WNIOSKODAWCA: WYSYAKA POCZT ODBIR OSOBISTY Burmistrz BiaBej Piskiej Plac Adama Mickiewicza 25 12-230 BiaBa Piska WNIOSEK Zwracam si z pro[b o wydanie *wypisu i *wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dla dziaBki(ek) o nr geod. & & & & & .. poBo|onej(ych) w miejscowo[ci & & & & & Gmina BiaBa Piska do celw & & & & & & & & .. *Ponadto prosz o udzielenie informacji czy w/w dziaBka(i) poBo|one s w obszarze rewitalizacji Do wniosku doBczam: kopi mapy zasadniczej w skali 1:.................... opBat skarbow- zgodnie z ustaw o opBacie skarbowej * NIEPOTRZEBNE SKREZLI .......................................................... (podpis czytelny) OpBata skarbowa: od wypisu: - do 5 stron sporzdzonego wypisu - 30 zB - powy|ej 5 stron sporzdzonego wypisu - 50 zB od wyrysu: - za ka|dy format A-4 - 20 zB i nie wicej ni| 200zB, zapBaty opBaty skarbowej dokonuje si na konto Urzdu Miejskiego w BiaBej Piskiej, nr konta - 39 9364 0000 2007 0003 0316 0001 tytuBem opBata skarbowa za wydanie wypisu lub wypisu i wyrysu z planu zagospodarowania przestrzennego. OBOWIZEK INFORMACYJNY Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej:  RODO informuj, |e: Administratorem PaDstwa danych jest Burmistrz BiaBej Piskiej z siedzib w BiaBej Piskiej (Urzd Miejski w BiaBej Piskiej, ul. Pl. A. Mickiewicza 25, 12-230 BiaBa Piska, nr tel. 87424 13 50, adres e-mail:  HYPERLINK "mailto:um@bialapiska.pl" um@bialapiska.pl ). Administrator wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych, z ktrym mog si PaDstwo kontaktowa we wszystkich sprawach dotyczcych przetwarzania danych osobowych za po[rednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. PaDstwa dane (68RT> X Z j l 0 : < n ٻwwkbVO h)H5CJh^hZyP5CJaJh^h)HCJh^h4]5CJaJh^h4]5>*CJaJh^5>*CJaJh^h4]5>*@CJaJhb.@CJOJQJ^JaJhCh.?CJaJh^Lh.?CJ h^LCJ h)sCJh^Lh)sCJh^Lh^LCJ h.?CJh[&h.?5CJ\ h^LCJ h.?CJ8T< > Z j l  < n d`gd6L & Fdhgd^gd4]dgd^gdb. ^`gd.?gd.?$a$gd.?n   , 0 2 @ B Z * 4 6 ` j l B D ӿӴӍӄӄ|pg\H\'h oh o5@CJOJQJ^JaJh oh oCJaJh[&5CJaJh^Lh[&CJ\aJhFUCJaJh^L5CJaJhYMCJaJh^Lh)HCJaJ'h.?h6L5@CJOJQJ^JaJh.?h)HCJaJ'h oh6L5@CJOJQJ^JaJh oh)HCJaJh)H h)HCJ(hZyPh)H5CJaJ hZyPCJ h)HCJ B F p H~\^L$ & F^`a$gdG$a$$a$gdb. $ & Fdha$$dha$pdh]p dh`gd o$a$D F n HJR|~8\^~>HJLprJϿxxxxrlch[&5CJaJ h^LCJ h-iCJhGhG5CJhGhGCJ hGCJhGhG>*CJ hZyP>*CJ h)HCJ h6LCJ h)HCJhah)HCJ aJ hahb.5>*@CJ aJ hahb.5@CJ aJ hb.hb.5@CJ aJ h6Lh)H5>*CJh6Lh)HCJ%~^*+--P00613D458$ & F 7^7a$gd)s$ & F da$gdM$ & F 7^7a$gd{*$ & F 7^7a$gdM$a$gdM$a$gdMgd)sgd-i "ln(,*0*B*X*^*888<8>8@8D8888ǿ׮עע|wnwb[nUO h-iCJ h.?CJ h.?5CJh[&h.?5CJ$aJh.?5CJaJ h.?5-h)sh)s0JB*CJOJQJ^JaJphh{*hMB*CJaJphh{*B*CJaJphUhM0J5CJaJhMjhMUhM0JCJOJQJ^JaJhMB*CJaJphhMCJaJhM5@CJaJhM5CJaJosobowe bd przetwarzane w celu uzyskania wypisu/wyrysu z mpzp, jak rwnie| w celu realizacji praw oraz obowizkw wynikajcych z przepisw prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) w zw. z Ustaw z dnia 27 marca 2003r. oplanowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (t. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 293 ze zm.); PaDstwa dane osobowe bd przetwarzane przez okres niezbdny do realizacji ww. celu z uwzgldnieniem okresw przechowywania okre[lonych w przepisach szczeglnych, w tym przepisw archiwalnych. PaDstwa dane osobowych nie bd przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujcy Uni Europejsk, Norwegi, Liechtenstein i Islandi). W zwizku z przetwarzaniem PaDstwa danych osobowych, przysBuguj PaDstwu nastpujce prawa: prawo dostpu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii  z tym |e w przypadku gdy dane osobowe nie zostaBy zebrane od osoby, ktrej dane dotycz, to realizacja prawa do informacji o zrdle ich pozyskania (art. 15 ust. 1 lit. g RODO) przysBuguje, je|eli niewpBywa na ochron praw i wolno[ci osoby, od ktrej dane te pozyskano; prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), wsytuacji, gdy uzna Pani/Pan, |e przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych (RODO); Podanie przez PaDstwa danych osobowych jest obowizkowe. Nieprzekazanie danych skutkowa bdzie brakiem realizacji celu, o ktrym mowa w punkcie 3. PaDstwa dane mog zosta przekazane podmiotom zewntrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a tak|e podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisw prawa. Ponadto informujemy, i| w zwizku z przetwarzaniem PaDstwa danych osobowych nie podlegaj PaDstwo zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, ktre opiera si wyBcznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu o czym stanowi art. 22 oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych. Miejscowo[ i data  WBasnorczny podpis osoby uprawnionej  88<8>8@8B8D888Qzkd$$Ifl 0G" t0644 laytM$$1$7$8$H$Ifa$gd[&$$1$7$8$H$Ifa$gd.?$1$7$8$H$Ifgd.?88gd-i5 0&P :p o. A!"#$% $$If!vh#v:V l t065/ ytMs666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D Normalny@CJ,_HmHsHtHD@D  NagBwek 1$$@&a$5CJ$JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy FB@F Tekst podstawowy$a$CJ@@ 4] Akapit z list ^\\ .?0Style21d1$7$8$H$`@CJOJQJ^JaJHo!H .?0 Font Style47CJ OJQJ^JaJ o(6U`16 M0 HiperBcze >*phXoAX M fontstyle01)56CJOJQJ\]^JaJo(phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] >n D 8  888X~38@0(  B S  ?_30j0zll_1fob9te_GoBack|  OOkl6@NP  OOkl6@NP  h7C0QFV Ŀ_L#*}0J!5dTBJ&^L# 7Wd<Z0)blp|}oX*&t0nhh^h`o(. ^`hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`5CJOJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJ OJQJaJ o(q^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^JhH) ^`5hH) $ ^$ `hH) @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`OJPJQJ^J)^`5)$ ^$ `o()@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^`CJ OJQJaJ o(qh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh^`CJ OJQJaJ o(hHqh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH h7*&tFV }o!50)bl_L#Wd BJ ^L C0 RUʙV76pRUʙV;6pkS7OW7OkkS7OW7Ok ~>rxtPlߘdTYW$774MYWq`YWBw7{*)H6L[&.?YMZyP4]-i o)sPu^y^LGacb.p MFU@(UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1ӡF;g Uqq!0+h3QHP $PG2!xx Jolanta Gutowska d.modzelewski8         Oh+'0?  8 D P \hpxJolanta Gutowska Normal.dotmd.modzelewski32Microsoft Office Word@> @Rk@zTw@Lp֬qG> RtK w  d.@Times New Roman--- 2 =c  2 = cMiejscowo  2 =<c, dnia  2 =dc..  2 =c  @Times New Roman------ 2 P_ c.---  2 P#c  @Times New Roman--- 2 ^_c   2 ^hc &  2 ^c  %2 ^c(imi i nazwisko)    2 ^c  ---  2 p_c   2 _ c.  2 #c  --- 2 _ c   2 |c  2 c  2 c(adres)  2 c    2 _c  --- #2 _c ---  2 c  --- 2 _ c   2 |c  2 c  2 c(adres cd.)  2 c    2 _c  --- 2 _ c.  2 #c  --- 2 cTelefon  2 c  @"Arial---  2 _c  @Times New Roman--- "2 _cSPOSB ODBIORU      52  cWYPISU LUB WYPISU Z WYRYSEM           2 Lc @Times New Roman---- @ ! _- --- )2 "_cOZNACZA WNIOSKODAWCA       2 "gc:   2 "oc - @ ! $_- ---  2 :_c  @Wingdings---@"Arial---------  2 Qwcq---  2 Qc --- 2 QcWYSYK  2 QcA POCZT     2 QAc  ---  2 swcq---  2 sc --- "2 scODBIR OSOBISTY    --- 2 s?c ---  2 sPc  --- /2 cBurmistrz Biaej Piskiej       2 Ac  --- 12 cPlac Adama Mickiewicza 25      2 Uc   2 c12  2 c- "2 c230 Biaa Piska    2 c  @Times New Roman- - -   2 c  @Times New Roman- - -  2 KcWNIOSEK   2 c  ---  2 _c /  2 c  @Times New Roman- - - @"Arial- - - - - - - - -  :2 cZwracam si z prob o wydanie       - - -   2 c*- - -  2 cwypisu   2 ci  - - -   2 c*- - -  2 cwyrysu    2 "cz  2 )c  2 3 cmiejscowego     2 c  2 cplanu  @Times New Roman- - - - - -  d2 '_;czagospodarowania przestrzennego dla dziaki(ek) o nr geod.       - - -  2 '_c..- - -   2 'c  - - - - - - - - -  +2 E_cpooonej(ych) w miej      2 E cscowoci  - - -  2 Edc- - -   2 Ec  +2 EcGmina Biaa Piska do     2 Eccelw - - -   2 Ec  - - - - - -  2 c_ c..- - -   2 cc  - - - - - -   2 c*- - -  w2 HcPonadto prosz o udzielenie informacji czy w/w dziaka(i) pooone s w                  ,2 _cobszarze rewitalizacji    2 c  @Times New Roman------  2 _c /---  2 c  @Times New Roman------ )2 _cDo wniosku doczam:  ---  2 c @Times New Roman---- @ !{_- ---@"Arial------ 2 _c1.---  2 ic --- [2 w5ckopi mapy zasadniczej w skali 1:....................    2 dc  c''--- 2 _c2.---  2 ic --- "2 wcopat skarbow   2 c-  2 c  2  czgodnie z ust .2 caw o opacie skarbowej    2 c  c''@Times New Roman---@Times New Roman------  2 _c*  2 jc  +2 cNIEPOTRZEBNE SKRELI    ---  2 c @Times New Roman---- @ !- ---  2 0_c    2 C_c    2 U_c    2 h_c /  2 hc /  2 hc 0  2 hc /  2 hc /  2 hKc /  2 hzc / b2 h:c..........................................................  2 hc  ------  2 x_c /  2 xc /  2 xc 0  2 xc /  2 xc /  2 xKc /  2 xzc / %2 xc --- %2 xc(podpis czytelny)  2 xJc    2 _c   2 _cOpata   2 c  2  cskarbowa:   2 c   2 c @Times New Roman---- @ !e_- @Symbol------------------  2 _c---  2 ec --- 2 r cod wypisu:    2 c-  2 c  ;2  cdo 5 stron sporzdzonego wypisu    2 nc-  2 rc --- 2 uc30 z---  2 c   2 c-  2 c  )2 cpowyej 5 stron spor  %2  czdzonego wypisu    2 oc-  2 sc --- 2 vc50 z---  2 c   2 c  ------------  2 _c---  2 ec --- 2 r cod wyrysu:    2 c-  2 c  %2 cza kady format A    2 c- 2 c4   2 &c-  2 *c --- 2 -c20 z---  2 Hc  .2 Kci nie wicej ni 200z,   2 c  ------  2 _c---  2 ec --- C2 r%czapaty opaty skarbowej dokonuje si   2 tc  L2 +cna konto Urzdu Miejskiego w Biaej Piskiej     2 c,  2 c   2 c  ------ 2 r cnr konta   2 c-  2 c --- =2 !c39 9364 0000 2007 0003 0316 0001 --- @2 #ctytuem opata skarbowa za wydanie     2 Ncwy  &2 ^cpisu lub wypisu i    2 rcwyrysu  F2 'cz planu zagospodarowania przestrzennego   2 ~c.  2 c    2 _c  "Systemcc?@ABCDFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdfghijklop|stuvwxyz{Root Entry F"ଜrData  1Table(K9WordDocument7>SummaryInformation(E?DocumentSummaryInformation8eMacros . ଜ. ଜVBA . ଜ. ଜdirThisDocument _VBA_PROJECT PROJECT F_  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKO0* pHdProjectQ(@= l (xN J< rstdole>stdoleP f%\*\G{00020430-C 0046}#2.0#0#C:\WINDOWS\SYSTEM\STDOLE2.TLB# Automation ^mMSFo@rms> MSFErm@s/z pF84A00720-4B73-11D5-A8DA-A9FA07BD544FF3.TWD#Microsoft =" ` Ob Library9P0vPDB7EB405 -C010P3-AACF1CD6E`PJP\Word8.0\)EX).E .`XM CyN@Va*lCyNUayj , -C  EOf(ficDO@ficBG{2DF8D04C-5BFA-101B-BDEJ5>A@m442>PROGRAM FILES\MICROSOFT OFFICE\MSO97.DlLLHl# Jl|BThisDoc@umentN2D@1Th@6sDDIcuen@HB1XB,B|"B+BBx|| (S"SS"<(1Normal.ThisDocument8($HMExAttribute VB_Name = "ThisDocument" Bas1Normal.VCreatabl`False PredeclaIdxTru "ExposeTemplate Deriv$Customizca^ *\G{000204EF-0000-0000-C000-000000000046}#3.0#9#C:\PROGRAM FILES\COMMON FILES\MICROSOFT SHARED\VBA\VBA332.DLL#Visual Basic For Applications*\G{00020905-0000-0000-C000-000000000046}#8.0#409#C:\Program Files\Microsoft Office\Office\MSWORD8.OLB#Microsoft Word 8.0 Object Library*\G{00020430-0000-0000-C000-000000000046}#2.0#0#C:\WINDOWS\SYSTEM\STDOLE2.TLB#OLE Automation*\G{84A00720-4B73-11D5-A8DA-A9FA07BD544F}#2.0#0#C:\WINDOWS\SYSTEM\MSForms.TWD#Microsoft Forms 2.0 Object Library*\G{DB7EB405-C010-11D3-AACF-00001CD6E84A}#2.0#0#C:\WINDOWS\TEMP\Word8.0\MSForms.EXD#Microsoft Forms 2.0 Object Library.E .`M *\CNormal*\CNormalE *\G{2DF8D04C-5BFA-101B-BDE5-00AA0044DE52}#2.0#0#C:\PROGRAM FILES\MICROSOFT OFFICE\OFFICE\MSO97.DLL#Microsoft Office 8.0 Object Library(xN|ThisDocument 44e7828b9*D| ,u:HY,0O-`$&WordS1 VBA Win16 Win32 Mac 9wniosek o wydanie wypisu i wyrysu z planu zagosp. przest.Y| stdole` MSFormsC ThisDocument< _Evaluate Normal Officeu Project- ListBox1 Documentj ` ID="{483A7531-E359-11E0-AC2C-00304F2DA882}" Document=ThisDocument/&H00000000 Name="Project" HelpContextID="0" CMG="989A304634463446344634" DPB="303298DB99DB99DB" GC="C8CA60736173618C" [Host Extender Info] &H00000001={3832D640-CF90-11CF-8E43-00A0C911005A};VBE;&H00000000 &H00000002={000209F2-0000-0000-C000-000000000046};Word8.0;&H00000000  ҋB `ThisDocumentThisDocument  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qPROJECTlk LPROJECTwmM)CompObjN{